פצע שלא עובר הוא פצע שלא מראה שיפור משמעותי תוך שבועיים עד ארבעה שבועות.
במקרים כאלה עדיף להפסיק להחליף חבישה בלי לדעת למה, ולבדוק מה בדיוק מעכב את ההחלמה.
הגורמים השכיחים ביותר הם זיהום סמוי, אספקת דם לקויה עקב כיב ורידי או כיב עורקי, סוכרת לא מאוזנת, לחץ ממושך על האזור אצל מטופלים מרותקים למיטה, תת תזונה, ותרופות כמו סטרואידים שמאטות את קצב הריפוי הטבעי של הרקמה.
אני עידית ארז, אחות פצעים וכוויות עד הבית, ומגיעה לביתם של מטופלים לטפל בפצעי לחץ, בפצע ניתוחי ובכיב ורידי, לצד סוגי פצעים נוספים שאני מלווה יום יום.
הניסיון שלי כאחות מיון ואחות בטיפול נמרץ כוויות בבית החולים שיבא לימד אותי שפצע שלא מתקדם הוא תמיד סימן לחפש את הסיבה, לא לחכות שהוא יחלוף מעצמו.
מי שמטפל בבית בפצע שנתקע ולא נסגר מוזמן לפנות אליי לבדיקה.
אני זמינה עשרים וארבע שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע.
פצע שלא עובר: מהם הגורמים לכך?
כשמטופל שואל אותי למה יש לו פצע שלא עובר כבר שלושה שבועות, אני תמיד בודקת שני צירים: מה קורה מקומית בפצע עצמו, ומה קורה במערכת הכללית של הגוף.
ברמה המקומית, זיהום סמוי הוא הגורם השכיח ביותר לעיכוב ריפוי.
לעיתים הוא לא נראה במבט ראשון, כי הוא מתפתח מתחת לשכבת רקמה נמקית או בתוך ביופילם, שכבה דביקה של חיידקים שמגנה עליהם מפני אנטיביוטיקה ומפני המערכת החיסונית.
לחץ ממושך על האזור, למשל אצל מטופל מרותק למיטה עם פצע לחץ בעכוז או בעקב, ממשיך לפגוע ברקמה גם אחרי שהפצע כבר נפתח.
לכן שינוי תדיר של מצב שכיבה וכריות אוויר הם חלק בלתי נפרד מהטיפול.
לחות לא מאוזנת, בין אם יובש יתר שמעכב זחילת תאים חדשים ובין אם הפרשה מוגזמת שמרככת את העור סביב הפצע, היא גורם מקומי נוסף שרואים בבדיקה.
ברמה המערכתית, סוכרת לא מאוזנת היא אחד הגורמים המשמעותיים ביותר, כי רמת סוכר גבוהה בדם פוגעת בזרימת הדם הקטנה ומאטה את תפקוד תאי הדם הלבנים שאמורים להילחם בזיהום.
אי ספיקה ורידית או עורקית, שבודקים אותה בין השאר במדד קרסול-זרוע (ABI), מסבירה חלק גדול מהפצעים הכרוניים ברגליים, ולכן חשוב להבדיל בין כיב ורידי לכיב עורקי לפני שבוחרים סוג חבישה או דחיסה.
תת תזונה, בעיקר מחסור בחלבון, בוויטמין C ובאבץ, מאטה את יצירת הקולגן החדש.
| סוג הגורם | דוגמאות נפוצות | השפעה על קצב ההחלמה |
|---|---|---|
| גורמים מקומיים בפצע | זיהום, ביופילם, לחץ ממושך, לחות לא מאוזנת | מעכבים את יצירת הרקמה החדשה ישירות באזור הפצע |
| גורמים מערכתיים בגוף | סוכרת לא מאוזנת, אי ספיקה ורידית או עורקית, תת תזונה, תרופות מדכאות חיסון | פוגעים ביכולת הגוף הכללית לספק דם, חמצן וחומרי בנייה לרקמה |
מתי פצע שמתעכב בריפוי מחייב בדיקה מקצועית?
הכלל שאני נותנת למטופלים ולמשפחות שלהם פשוט: אם פצע לא מראה שיפור נראה לעין תוך שבועיים, כמו הקטנה בגודל או ירידה בהפרשה, זה הזמן להזמין בדיקה של אחות פצעים ולא להמשיך עם אותה שגרת חבישה.
יש כמה סימנים שמזרזים את הפנייה עוד יותר: כאב שהולך ומתגבר במקום לרדת, ריח לא נעים שמגיע מהפצע, שינוי בצבע ההפרשה לצהוב עכור או ירקרק, ואודם שמתפשט מעבר לגבולות הפצע המקוריים.
חום גוף מעל 38 מעלות אצל מטופל עם פצע פתוח הוא תמיד סיבה לפנייה דחופה, כי הוא עשוי להעיד על זיהום שמתפשט מעבר לרקמה המקומית.
לדברי רופא פנימי המתמחה בזיהומים שאיתו אני עובדת בשיתוף פעולה קבוע במקרים מורכבים, פצע שלא מראה סימני שיפור תוך שבועיים הוא איתות שיש לברר את הסיבה הבסיסית לעיכוב, ולא רק להחליף את סוג החבישה.
במקרים של פצע ניתוחי שנפתח מחדש, או שמפריש נוזל בצבע לא שקוף, חשוב לפנות מיד ולא להמתין לביקורת המתוכננת אצל הרופא המנתח. זיהום אחרי ניתוח שמתגלה מוקדם נשלט הרבה יותר בקלות מזיהום שהתקדם.
אני מגיעה לבית המטופל עם ציוד סטרילי ולפי הוראה רפואית, בודקת את הפצע במקום, ולוקחת תרבית במידת הצורך תוך תיאום עם הרופא המטפל.
איך מזהים סימני זיהום בפצע שלא מחלים?
לא כל אדמומיות סביב פצע היא זיהום.
גירוי מקומי מהדבקת פלסטר או מחיכוך של חבישה יכול לגרום לאודם קל שנשאר יציב ולא מתפשט, בעוד שזיהום מתקדם מתבטא באודם שהולך ומתרחב, בחום מקומי שניכר למגע, ובנפיחות שמותירה את העור מתוח ומבריק.
הפרשה מוגלתית בצבע צהוב, ירוק או אפור, במרקם סמיך, היא סימן ברור לזיהום פעיל, בעוד הפרשה שקופה ומעטה יכולה להיות חלק תקין מתהליך הריפוי.
ריח חזק שחוזר גם מיד אחרי ניקוי הפצע מעיד לרוב על נוכחות חיידקים כמו פסאודומונס, שמוכר גם בגלל הגוון הירקרק שהוא משאיר על החבישה.
אצל מטופלים עם פצע סוכרתי המצב מורכב יותר, כי נוירופתיה סוכרתית עלולה לטשטש את תחושת הכאב ולגרום למטופל להבחין בזיהום מאוחר מדי.
קטיעות ברגל אצל חולי סוכרת קשורות לעיתים קרובות לכיב שלא זוהה או לא טופל בזמן, מה שהופך בדיקה שוטפת לקריטית.
לכן בדיקה שוטפת של כף הרגל אצל מטופל סוכרתי היא חלק הכרחי מהמעקב, לא המלצה שולית.
במקרים האלה אני משלבת גם התייחסות לזרימת הדם ההיקפית, כדי לתמוך במחזור הדם ברגליים לצד הטיפול הישיר בפצע עצמו.
מה כולל טיפול נכון בפצע כרוני בבית?
טיפול בפצע שלא עובר מתחיל תמיד באבחון הסיבה, לא בבחירת חבישה יפה יותר.
אחרי שמזהים אם מדובר בבעיית זרימה, בזיהום, בלחץ ממושך או בשילוב כמה גורמים, אני בונה תוכנית טיפול שמותאמת לסוג הפצע ולמצב הרפואי הכללי של המטופל.
דברידמנט, כלומר הסרה מבוקרת של רקמה נמקית או ביופילם, הוא לעיתים קרובות הצעד הראשון שמאפשר לרקמה הבריאה שמתחת להתחיל לצמוח מחדש.
בחירת החבישה נעשית לפי כמות ההפרשה: פד ספוגי או אלגינט לפצע עם הפרשה רבה, הידרוקולואיד לפצע יבש יחסית, וחבישות עם כסף אנטי-מיקרוביאלי כשיש חשד לעומס חיידקי גבוה.
במקביל לטיפול המקומי אני מתייחסת לגורם הבסיסי.
אצל מטופל עם פצע לחץ אני עובדת על הפחתת לחץ עם כריות אוויר ותוכנית תזוזה קבועה, אצל מטופל עם כיב ורידי אני שוקלת דחיסה רק אחרי שווידאתי שאין בעיה עורקית נלווית, ואצל מטופל עם נפיחות כרונית ברגליים אני משלבת טיפול בלימפאדמה שמפחית את הבצקת ומקל על סגירת הפצע.
מטופלים שזקוקים גם לתמיכה תזונתית, לעירוי נוזלים בבית או למתן זריקות בבית, בגלל מצב כללי חלש או קושי לאכול מספיק חלבון, מקבלים את זה כחלק מאותו ביקור, בלי צורך בנסיעה למרפאה.
המעקב כולל תיעוד קבוע של גודל הפצע ותמונות בהסכמת המטופל, כדי לראות אובייקטיבית אם התוכנית עובדת או שצריך לשנות כיוון.
שאלות נוספות שמטופלים שואלים אותי
מעבר לשאלות הכלליות על פצע שלא עובר, אלה השאלות שחוזרות אצלי הכי הרבה בשטח.
כמה זמן לוקח לפצע רגיל להחלים, לפני שמגדירים אותו פצע כרוני?
פצע חתך קטן ונקי אמור להראות סגירה משמעותית תוך שבועיים עד שלושה שבועות.
כשפצע לא מתקדם משמעותית תוך ארבעה עד שישה שבועות, מקובל בתחום הסיעוד להגדיר אותו כפצע כרוני שדורש בירור נפרד, לא רק המשך טיפול מקומי.
אפשר להחליף חבישה כל יום כדי לזרז את ההחלמה, או שזה דווקא מזיק?
החלפת חבישה תכופה מדי, בלי סיבה קלינית, יכולה דווקא לפגוע בתהליך הריפוי, כי היא מסירה עם כל החלפה גם תאים חדשים שהתחילו לצמוח ומורידה את הטמפרטורה המקומית של הפצע.
אני קובעת תדירות חבישה לפי סוג הפצע וכמות ההפרשה, ולעיתים חבישה מתקדמת נשארת על הפצע כמה ימים ברציפות.
מה ההבדל בין אדמומיות רגילה סביב פצע לבין סימן לזיהום מתפתח?
אדמומיות מגירוי בדרך כלל יציבה, לא מתפשטת ולא מלווה בחום מקומי משמעותי או בכאב שמחמיר.
אדמומיות שמעידה על זיהום מתפשטת בהדרגה מעבר לגבולות הפצע, חמה למגע, ולרוב מלווה גם בהפרשה שמשנה צבע או בכאב שהולך וגובר.
מה קורה אם פצע שלא עובר מלווה גם בנפיחות ברגל?
נפיחות ברגל לצד פצע שלא עובר יכולה להעיד על לימפאדמה או על אי ספיקה ורידית, ושתי הבעיות הללו מקשות על זרימת הדם והלימפה לאזור ומעכבות ריפוי.
במקרים כאלה אני משלבת בדיקה של מקור הנפיחות עם טיפול בלימפאדמה או עם דחיסה מתאימה, לצד הטיפול הישיר בפצע.
פצע שלא עובר: איך עידית ארז, אחות פצעים וכוויות עד הבית מחזירה את ההחלמה למסלול
פצע שלא עובר לא צריך להישאר תעלומה.
ברוב המקרים אפשר לאתר את הגורם, מקומי או מערכתי, ולבנות תוכנית טיפול שמזיזה את הריפוי קדימה תוך זמן סביר.
אני מביאה לבית המטופל את הידע שרכשתי כאחות מיון ואחות בטיפול נמרץ כוויות בבית החולים שיבא, לצד הניסיון בניהול מרכז בריאות האישה במרפאת קונקורד של כללית, ותואר שני במנהל מערכות בריאות שעוזר לי לראות את התמונה המלאה של הטיפול.
אני עובדת עם ציוד סטרילי ובהוראה רפואית, בשיתוף רופאים ולעיתים גם רופא פנימי המתמחה בזיהומים, כדי שהמעקב אחרי פצע מורכב יהיה זהה באיכותו למה שהיה קורה בבית חולים, רק בבית עצמו.
מי שמתמודד כרגע עם פצע שלא עובר, עם פצע ניתוחי שמדאיג, או עם כף רגל סוכרתית שמראה סימני זיהום, מוזמן ליצור איתי קשר ולתאם ביקור.
אני זמינה עשרים וארבע שעות ביממה, כל ימות השבוע.
