כיבים ברגליים: איך מבדילים בין כיב ורידי לכיב עורקי?

כיבים ברגליים נובעים ברוב המקרים מאחת משתי בעיות בכלי הדם: דם שמתקשה לחזור מהרגל אל הלב (כיב ורידי), או דם שמתקשה להגיע אל הרגל (כיב עורקי).
ההבדל ביניהם קובע את כל הטיפול.
כיב ורידי מטופל בדרך כלל בחבישת דחיסה, ובכיב עורקי אותה דחיסה עלולה להזיק.

כיב ורידי יושב לרוב מעל הקרסול, רטוב ומלווה בנפיחות.
כיב עורקי יושב באצבעות, בעקב או מעל בליטות עצם, נראה יבש וחיוור, כואב במיוחד בלילה, והרגל סביבו קרה.
הבדיקה שמכריעה בין השניים היא "מדד קרסול-זרוע" (בדיקה שמשווה את לחץ הדם בקרסול ללחץ הדם בזרוע) יחד עם בדיקת דופלר.

אני עידית ארז, אחות פצעים וכוויות עד הבית, ואני מטפלת בבית המטופל בכיב ורידי ובכיב עורקי, בהוראה רפואית ובשיתוף רופאים.
אם יש לך או לקרוב משפחה פצע ברגל שלא מחלים ואתם לא בטוחים מאיזה סוג הוא, אפשר ליצור איתי קשר ולתאם הערכה בבית.

מהם כיבים ברגליים ומה גורם להם?

כיב ברגל הוא פצע פתוח שלא נסגר תוך ארבעה עד שישה שבועות, ולרוב לא נוצר מחבלה אלא מבעיה פנימית בזרימת הדם או בתחושה.
הפצע עצמו הוא רק הסימן החיצוני, והטיפול לא יצליח אם לא מטפלים גם בסיבה שיצרה אותו.

לפי שירות המידע הקליני של NICE הבריטי, בערך 70% עד 80% מכיבי הרגליים הם ורידיים.
אחריהם מגיעים הכיבים העורקיים, הכיבים הסוכרתיים והכיבים המעורבים, שבהם שתי הבעיות קיימות יחד.

בכיב ורידי הסיבה היא בדרך כלל "אי ספיקה ורידית כרונית", מצב שבו המסתמים בורידי הרגל לא סוגרים כמו שצריך והדם נאגר ברגל במקום לעלות למעלה.
הלחץ הגבוה בורידים דוחף נוזלים לרקמה, העור נפגע, ובסוף נפתח פצע.
בכיב עורקי הסיבה היא "טרשת עורקים", הצטברות משקעים בדפנות העורקים שמצמצמת את כמות הדם שמגיעה לרגל.
רקמה שלא מקבלת מספיק חמצן לא מצליחה להתחדש.

יש גם כיבים שמקורם בנוירופתיה סוכרתית, כשהתחושה ברגל נפגעת ופצעי לחץ קטנים מתפתחים בלי שהמטופל מרגיש.
על הנושא הזה כתבתי בנפרד בהרחבה במאמר על פצע סוכרתי וכף רגל סוכרתית.
גורמי סיכון נפוצים לכיב ורידי הם עמידה ממושכת, עודף משקל, היסטוריה של פקקת ורידים וגיל מתקדם.
גורמי הסיכון לכיב עורקי הם עישון, סוכרת, כולסטרול גבוה ויתר לחץ דם.

איך נראה כיב ורידי ואיך נראה כיב עורקי?

ארבעה סימנים עוזרים להבדיל ביניהם כבר במבט ראשון: המיקום, מצב הפצע, הכאב ומראה העור סביבו.
אף אחד מהם לא מחליף אבחון רפואי, אבל יחד הם מספקים תמונה טובה.

כיב ורידי נמצא בדרך כלל באזור הקרסול, בעיקר בצד הפנימי, והוא שטחי יחסית עם שוליים לא סדירים.
הפצע לח, עם הפרשה רבה ושכבה צהבהבה של פיברין בקרקעית.
סביבו העור נעשה כהה וחום בגלל שקיעת פיגמנט מהדם, לפעמים הוא מגרד ומתקלף, ואז מתפתחת "אקזמת סטאזיס" (דלקת עור שנגרמת מקיפאון דם).
הרגל נפוחה לקראת סוף היום, והכאב לרוב בינוני ומשתפר כשמרימים אותה.

כיב עורקי נראה אחרת לגמרי.
הוא מופיע במקומות הרחוקים מהלב ובנקודות לחץ: באצבעות, בעקב, בצד החיצוני של הקרסול או מעל עצם בולטת.
הוא עמוק, שוליו חדים וישרים, כאילו נוקבו במכשיר ניקוב, וקרקעיתו חיוורת או שחורה ויבשה, עם מעט הפרשה.
העור סביבו דק, מבריק וללא שיער, והרגל קרה למגע.
הכאב חזק, מחמיר כשהרגל מורמת ובלילה, ומשתפר כשמורידים אותה מהמיטה.

לדברי רופא כלי דם ותיק, "כיב שהדם לא מגיע אליו לא ייסגר, גם אם החבישה היא הטובה ביותר שיש".
המשפט הזה מסביר למה זיהוי הסוג חשוב כל כך לפני שמתחילים לטפל.

מאפיין	כיב ורידי	כיב עורקי
מיקום אופייני	מעל הקרסול, בעיקר בצד הפנימי	אצבעות, עקב, צד חיצוני של הקרסול, מעל בליטות עצם
מראה הפצע	שטחי, שוליים לא סדירים, לח	עמוק, שוליים חדים, יבש וחיוור
הפרשה	רבה	מעטה
כאב	בינוני, משתפר בהרמת הרגל	חזק, מחמיר בלילה ובהרמה
העור והרגל סביב	נפיחות, כהות חומה, גרד וקילופים	קרה, חיוורת, מבריקה וחסרת שיער
דפקים ברגל	בדרך כלל נמששים	חלשים או חסרים
עיקר הטיפול	דחיסה, הרמת רגליים ותנועה	שיקום זרימת הדם והגנה על הפצע

בפועל לא כל מטופל מתאים בדיוק לתיאור.
יש כיבים מעורבים, ויש מטופלים סוכרתיים שבהם הכאב כמעט לא מורגש בגלל פגיעה בעצבים, ולכן המראה לבדו אף פעם לא מספיק.

איך מאבחנים באיזה סוג כיב מדובר?

האבחון הוא רפואי, ואת ההחלטה על סוג הכיב מקבל רופא משפחה, רופא כלי דם או רופא מטפל אחר.
התפקיד שלי כאחות הוא לאסוף את הממצאים הקליניים בצורה מדויקת ולהעביר אותם הלאה בזמן.
שנות הניסיון שלי בחדר מיון ובטיפול נמרץ כוויות בבית החולים שיבא לימדו אותי לקרוא פצע ומטופל במהירות, ולהבחין מתי משהו לא תקין.

הבדיקה המרכזית היא מדד קרסול-זרוע, שנקרא גם ABI.
מודדים את לחץ הדם הסיסטולי בקרסול ובזרוע ומחלקים.
ערך תקין נע בדרך כלל סביב 1.0, ערך מתחת ל-0.9 מרמז על חסימה עורקית, ומתחת ל-0.8 צריך להתייחס לדחיסה בזהירות רבה.
ערכים נמוכים מאוד, בסביבות 0.5 ופחות, מעידים על מחסור חמור בדם ודורשים הערכה דחופה של מנתח כלי דם.
במטופלים סוכרתיים עם עורקים מסוידים הבדיקה לפעמים נותנת ערך גבוה שגוי, ולכן לפעמים נדרשות בדיקות נוספות.

בדיקה שנייה היא "דופלר" (אולטרסאונד שמראה את כיוון הדם וקצב הזרימה בכלי הדם).
הוא מגלה אם המסתמים בורידים דולפים ואם יש היצרות בעורקים.
אצלי בבית המטופל אני בודקת בנוסף דפקים ברגל, צבע וטמפרטורת העור, זמן חזרת הצבע לאחר לחיצה על בהן, גודל הפצע ועומקו.
אני מצלמת אותו במועדים קבועים ומתעדת כל שינוי, כך שהרופא רואה מגמה ולא תמונה חד-פעמית.

כיב ברגל שלא משתפר במשך חודשים למרות טיפול נכון מצדיק לפעמים גם ביופסיה, כדי לשלול גורמים אחרים, למשל מחלה בעור.
פצע ישן עם שוליים שמשתנים, בולטים או מדממים הוא סימן שכדאי להראות לרופא בלי לחכות.
גם על הנושא הזה כתבתי במאמר על פצע שלא עובר.

איך מטפלים בכל סוג כיב, ומה אפשר לעשות בבית?

בכיב ורידי הטיפול נשען על "חבישת דחיסה" (חבישה אלסטית רב-שכבתית שמפעילה לחץ מבוקר מכף הרגל ועד מתחת לברך).
הדחיסה מחזירה את הדם למעלה, מפחיתה נפיחות ומאפשרת לפצע להחלים.
לצידה מנקים את הפצע, בוחרים חבישה סופגת שמתאימה לכמות ההפרשה, מגנים על העור שסביב, ומשלבים הרמת רגליים לאורך היום והליכה, כי שרירי השוק משמשים כמשאבה שדוחפת את הדם.
בעניין בחירת החבישה כתבתי בנפרד על כך שאין פתרון אחד שמתאים לכולם.

בכיב עורקי המצב הפוך.
הבעיה היא אספקת הדם, ולכן הטיפול המרכזי הוא רפואי: מנתח כלי דם בוחן אפשרות לצנתור, לאנגיופלסטיה או לעקיפה.
עד אז, ולפעמים גם אחר כך, תפקידי הוא להגן על הפצע בחבישה עדינה ויבשה, להפחית לחץ על האזור, לעקוב אחר סימני זיהום ולזהות החמרה בזמן.
דחיסה חזקה אסורה כאן בלי אישור רפואי.
באותה מידה חשוב להפסיק לעשן ולאזן סוכרת, כולסטרול ולחץ דם, אחרת גם ניתוח מוצלח לא ימנע חזרה של הבעיה.

בבית המטופל אני עובדת בציוד סטרילי ובהוראה רפואית, עם ביקורים קבועים שמאפשרים לראות את הפצע לאורך זמן.
כיבים ברגליים דורשים סבלנות, ולכן גם הליווי אחרי השיפור הראשוני חשוב.
מטופל שמקבל אחות פרטית בבית נמנע מנסיעות מתישות בין מרפאות כשהרגל נפוחה או כואבת, ויכול להתמיד בטיפול גם כשהכיב ארוך.

כשהסיבה היא נפיחות כרונית, אני משלבת גם טיפול בלימפאדמה.
כשיש פצע סוכרתי, אני מטפלת בו לצד הנחיות לבדיקת כפות הרגליים בבית, וגם מציעה רפלקסולוגיה טיפולית לחולי סוכרת כתוספת בלבד, שלא מחליפה את הטיפול בפצע.

שאלות נפוצות על כיבים ברגליים

כמה שאלות שאני שומעת שוב ושוב ממטופלים ומבני משפחה, בנוסף למה שפירטתי למעלה.

האם כיב ברגל של חולה סוכרת הוא תמיד כיב סוכרתי?

לא.
גם חולי סוכרת סובלים מכיבים ורידיים ועורקיים, ולעיתים קרובות הסוגים משולבים.
חולה סוכרת עם עורקים מצומצמים ועם נוירופתיה נמצא בסיכון גבוה במיוחד, ולכן כל פצע ברגל שלו מחייב בדיקה מהירה.

האם מותר ללכת עם כיב פתוח ברגל?

ברוב כיבי הרגליים ההליכה מועילה, במיוחד בכיב ורידי, כי היא מפעילה את משאבת השוק.
כיב עורקי או כיב שמונח על כף הרגל דורש התאמה, כדי לא להפעיל לחץ על הפצע.
כדאי לשאול את הרופא המטפל איזו רמת פעילות מתאימה.

כמה זמן לוקח לכיב ורידי להחלים?

זה משתנה בהתאם לגודל הפצע, לגיל, למצב הכללי ולהקפדה על הדחיסה.
כיבים קטנים נסגרים לפעמים תוך שבועות ספורים, וכיבים גדולים וותיקים יכולים לדרוש חודשים.
הקפדה על הדחיסה גם אחרי הסגירה חשובה, כי כיבים ורידיים נוטים לחזור.

מתי כיב ברגל הוא מצב דחוף?

יש לפנות לרופא באותו יום כשמופיעים חום, אדמומיות שמתפשטת, ריח רע, הפרשה מוגלתית או כאב שמחמיר בפתאומיות.
גם רגל קרה, חיוורת או כחלחלה היא סימן שדורש בדיקה דחופה.
אפשר גם לקרוא על זיהום ברגל מפצע ועל סימני האזהרה שדורשים טיפול מקצועי.

כיבים ברגליים ועידית ארז, אחות פצעים וכוויות עד הבית: מהצעד הראשון ועד ההחלמה

מה שחשוב לזכור מכל מה שכתבתי: כיב ורידי ועורקי נראים שונה, מרגישים שונה ומטופלים הפוך.
מי שמתחיל בדחיסה בלי לבדוק את זרימת הדם עלול להרע את המצב, ומי שמחכה חודשים עם פצע שלא נסגר מאבד זמן יקר.
הזיהוי הנכון בתחילת הדרך חוסך הרבה סבל.

אני עידית ארז, אחות פצעים וכוויות עד הבית.
אני מגיעה עם תואר ראשון בסיעוד ותואר שני במנהל מערכות בריאות, עם ניסיון מחדר מיון ומטיפול נמרץ כוויות בשיבא, ועם התמחות בגיל השלישי.
אני זמינה 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע, ועובדת בשיתוף רופאים, כולל רופא פנימי המתמחה בזיהומים.
אם כיבים ברגליים מטרידים אותך או את יקירך, אפשר ליצור איתי קשר, לתאר לי מה רואים, ונתחיל לבנות תוכנית טיפול מסודרת בבית.